Giornata Mondiale del Rene

Cognome del partecipante *

Nome del partecipante*

Età (in numeri)*

Email paziente

Cellulare

Soffri di ipertensione o sei in terapia per ipertensione?*

Sei un fumatore?*

Soffri di diabete?*

Colesterolo Totale (mg/dl)

HDL (mg/dl)

Trigliceridi (mg/dl)

Rapporto colesterolo/HDL

LDL (mg/dl)

Esito visita*

Negativo

Presenza di dislipidemia per cui si consigliano ulteriori accertamenti

Altro

Letta e compresa l’ informativa privacy del titolare sul trattamento dei dati;
Informato della possibilità di revocare in qualsiasi momento il consenso eventualmente prestato, scrivendo all’indirizzo: contatti@fondazioneitalianadelrene.org, senza che ciò pregiudichi la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca;

Accetto la privacy policy*

esprimo il consenso al trattamento dei miei dati personali, utile, per la partecipazione al progetto “Malattie dei Reni? Teniamo a cuore i pazienti”, e all’individuazione di possibili fattori di rischio legati al verificarsi di patologie nefrologiche e cardiache, anche mediante l’inserimento dei dati personali in un database custodito dalla FIR.

NON esprimo il consenso al trattamento dei dati personali alla FIR per gli scopi del progetto richiamato.

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Accetto la possibilità di ricevere newsletter per future iniziative di prevenzione da parte di FIR*

esprimo il consenso ad essere ricontattato dalla FIR per eventi similari o per finalità epidemiologiche e/o di ricerca scientifica.

NON esprimo il consenso ad essere ricontattato dalla FIR per eventi similari o per finalità epidemiologiche e/o di ricerca scientifica.

N.B.: Se l’interessato è minore di età il consenso è prestato o autorizzato da entrambi i titolari della responsabilità genitoriale. Se è incapace, dal tutore.